¿Qué pasa cuando la aseguradora rechaza el siniestro por no haber sido declarado? ¿Se puede reclamar? ¿Deben darme cobertura?
Desde el despacho nos encontramos en no pocas ocasiones que los asegurados de seguros de vida tienen entendido que únicamente aseguraba dicho seguro la garantía de fallecimiento y no la de incapacidad permanente absoluta, como suele ocurrir en la práctica totalidad de dichas pólizas.
La reiterada cronología de hechos en estos supuestos es la siguiente:
1. Estos afectados por desconocimiento no declaran la existencia de la incapacidad “en forma” a la entidad aseguradora/entidad bancaria que hace las veces de representante de la Aseguradora del Grupo.
2. Posteriormente a la producción del “siniestro”, fallecen o averiguan que tenían/tienen cubierta la garantía de incapacidad
3. Reclaman a la Aseguradora la cobertura e indemnización asegurada en la póliza de vida.
4. La Aseguradora contesta alegando falta de declaración del siniestro y/o incumplimiento del deber de comunicación del siniestro y rechaza el siniestro o bien lo disminuye/minora en un 50% (por ejemplo)
Ante un caso como el descrito hemos de exponer que legalmente el perjudicado debe comunicar el siniestro a la Compañía Aseguradora a fin de que ésta conozca de la existencia del mismo y pueda actuar en consecuencia si bien lo que debatimos aquí son los EFECTOS DE LA FALTA DE COMUNICACIÓN DEL SINIESTRO EN PLAZO Y DE SI LA ASEGURADORA PUEDE RECHAZAR EL SINIESTRO POR ESA CUESTIÓN.
La Ley de Contrato de Seguro regula en el Art. 16 el deber de comunicación del siniestro:
“El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo más amplio. En caso de incumplimiento, el asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración.
Este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio
El tomador del seguro o el asegurado deberá, además, dar al asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolo o culpa grave.
La realidad es que jurídicamente NO pueden rechazar el siniestro por esta cuestión:
a/ Si la póliza de vida estaba al corriente en el momento de la ocurrencia del siniestro (declaración de incapacidad permanente absoluta) y al corriente de pago de las primas no cabe el rechace del siniestro por esta cuestión. Tampoco lo pueden rechazar de no existir “dolo o culpa grave” en esa falta de declaración, supuesto de lo más inverosímil y más que raro en la práctica judicial.
b/ Como representantes del asegurado/familia debemos pormenorizar cada caso a la acreditación del “CONOCIMIENTO DE LA EXISTENCIA DEL SINIESTRO” por parte de la Aseguradora o bien de la Entidad Bancaria que la representa.
Es decir, si se ha acudido a la Entidad Bancaria adjuntando y/o domiciliando la pensión de invalidez y/o consignando o adquiriendo productos bancarios (lo típico, planes a tipos fijos de la propia entidad bancaria)derivados de seguros de vida del trabajo u otros, éstos no podrán alegar desconocimiento y sí que se tendrá por comunicado el siniestro.
Estos supuestos arriba indicados, es lo que entienden mayoritariamente los Juzgados y define la ley como “conocimiento del siniestro por otro medio”.
c/ Si nos encontramos ante un caso efectivo de falta de comunicación del siniestro, lo que nos indica nuestra Jurisprudencia, es que la Aseguradora no podrá liberarse del abono de la responsabilidad indemnizatoria o de pago de la prestación pactada ni de minoración de la misma, ÚNICAMENTE SE FACULTA A ÉSTA PARA RECLAMAR LA INDEMNIZACIÓN POR LOS DAÑOS Y PERJUICIOS CAUSADOS POR DICHO INCUMPLIMIENTO, lo que, obviamente, le requiere a dicha Aseguradora acreditar la producción de perjuicios, su cuantía y su relación causal con la falta de declaración del siniestro y el supuesto perjuicio reclamado.
Es decir, o se prueba por la Aseguradora la existencia de un perjuicio o no debe haber más conclusión que el abono de la prestación suscrita.
En dicho sentido cabe citar por su perfecta explicación de la materia la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 1ª, de 14/12/2007; Sentencia Audiencia Provincial de Zaragoza, Sección 4ª, de 12/12/2006 o la clara Sentencia Audiencia Provincial de Castellón, Sección 3ª, de 16/10/2012.
A la práctica, lo que sí que ocurre –y no por el Art. 16 LCS que hemos visto sino por el propio Art. 20 LCS- es que NO se condena al pago de los intereses moratorios de dicho precepto legal o bien no se hace antes de que fuera comunicado el siniestro; ciertamente, con buen criterio en este sentido.
En definitiva, si se encuentra en esta situación no dude en contactar para que podamos efectuar el estudio de su caso, póliza y viabilidad de la reclamación, que, como indicábamos a la vista de la Ley del Contrato de Seguro y jurisprudencia que la aplica, es de elevada viabilidad.
