Área de Responsabilidad Civil y Seguro de DOMINGO MONFORTE Abogados Asociados

Los seguros de invalidez suelen incluirse como cobertura adicional en los seguros de vida al tratarse de una vertiente de los seguros de personas que permite el propio artículo 80 de la Ley de Contrato de Seguros y tienen estrecha relación con la jurisdicción social al otorgar cobertura cuando se declara dicho estado invalidante

Al no encontrarse definido por la Ley el concepto de “invalidez”, nos remitimos a la definición de incapacidad permanente recogida en el art. 193.1 de la Ley General de Seguridad Social, que establece que se trata de la situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Para poder ser beneficiario de la prestación, dicha situación ha de ser expresamente declarada por los organismos competentes de la Seguridad Social mediante un acto declarativo en el que es distinguible un aspecto de valoración médica y otro de valoración jurídica.

Como ya se anticipa, la declaración administrativa de incapacidad o invalidez (dictamen del EVI o de la UVAMI)  cumple una función esencial también en la cobertura de los seguros de vida que incluyen como cobertura complementaria la incapacidad y generalmente se distanciará el hecho generador del riesgo, esto es, la enfermedad, con la declaración y efectos de la incapacidad. Ello plantea problemas y disputas fundamentalmente basadas en la dinámica operativa de todo contrato de seguro (art. 1 de la Ley de Contrato de Seguro) en cuanto a la cobertura del riesgo asegurado que ha de producirse dentro del período de vigencia del seguro. Precisamente por ello, si el evento dañoso asegurado se produce después de que haya quedado extinguido el contrato de seguro, la entidad aseguradora quedará exenta o liberada de pagar la indemnización.

La jurisprudencia ha aportado luz al distinguir  entre hecho generador y riesgo asegurado, concluyendo que, si bien la obligación del seguro de indemnizar el daño producido al asegurado es exigible a la aseguradora cuyo contrato estaba vigente cuando se produjo el evento que dio lugar a la invalidez, el riesgo asegurado –cuya concurrencia es imprescindible para que surja dicha obligación- lo constituye la incapacidad resultante  del hecho generador del riesgo.

En los seguros de invalidez e incapacidad, siendo el objeto del seguro y el riesgo asegurado la “incapacidad o invalidez absoluta y permanente”, el capital indemnizatorio garantizado será exigible al asegurador que mantenga vigente el contrato de seguro en dicho momento que se consuma el riesgo. Lo que se traduce en que las obligaciones de indemnizar del asegurador no nacen por el simple hecho de la enfermedad o del accidente en sí, sino por la incapacidad permanente que éstas eventualmente produzcan, y es por ello la fecha de tal declaración cuando se concreta el riesgo asumido. Criterio jurisprudencial que encontramos en la  SAP Lleida nº 213/2023, de 24 de febrero, en la que la compañía aseguradora rechaza la cobertura indemnizatoria toda vez que el asegurado sufría enfermedades crónicas desde 1997 –previo a la suscripción de la póliza- y la declaración de incapacidad se produjo en mayo de 2019 –cuando ya tenía suscrita y vigente la póliza con la compañía-. La Sentencia determina que las enfermedades crónicas previas no incapacitaban al asegurado en el momento de firmar la póliza sino que el riesgo asegurado no se produjo hasta la declaración de incapacidad por parte del INSS, estableciendo que: “Llevar al extremo la postura de la apelante, al defender que las circunstancias formativas de la incapacidad ya concurrían antes y por tanto no existiría riesgo al contratar, determinaría la nulidad de la mayoría de los contratos de este tipo, por existir muchas personas con enfermedades diagnosticadas y susceptibles de provocar o no en algún momento la incapacidad. Para ello debemos partir del concepto mismo de incapacidad permanente absoluta tal y como está definida en la póliza, como la "situación física irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la total ineptitud de éste para el mantenimiento permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional”.

Así, a la hora de determinar la aseguradora que cubría el siniestro en supuestos de sucesión de pólizas, la jurisprudencia establece que salvo pacto expreso en contrario, en el seguro de incapacidad o invalidez, el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo contrato estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad vigente.

Sin embargo, los tribunales han ido desarrollando cuerpo jurisprudencial adaptativo a los distintos supuestos que se discutía la cobertura de la póliza a efectos de fecha del siniestro cuando la fecha relevante a los efectos de imposibilidad para desarrollar su actividad profesional –en esencia, la incapacidad o invalidez- era la de la enfermedad o accidente, por cuanto que la mera declaración de incapacidad no suponía un cambio en la situación del asegurado. Así, se distingue entre dos supuestos: por un lado, los supuestos en que el asegurado sufre una enfermedad o accidente respecto de los que no se sabe si va a desembocar en la curación o en una declaración de incapacidad, para lo que es necesario una evolución negativa; y por otro lado, aquellos en los que la enfermedad o accidente genera directamente la situación de invalidez.

En consecuencia, habrá cobertura y responsabilidad del asegurador tomando en consideración dichas circunstancias, esto es, el pago de la indemnización correspondería a la compañía aseguradora que tuviese vigente la póliza en el momento que se declara la situación de incapacidad toda vez que en el momento de la fecha del accidente o enfermedad no se podía prever que desembocase en una invalidez, y que cuando se declara la situación han podido transcurrir e interferir diversos factores que pueden haber contribuido a la producción del resultado invalidante, por lo que el momento determinante es la declaración de incapacidad como constitutiva de los efectos temporales y económicos de la cobertura contratada.

Contrariamente, en el segundo supuesto, al tratarse de una enfermedad o accidente que ocasionan directamente y sin solución de continuidad la incapacidad en el asegurado, la interpretación que realiza la jurisprudencia es que la declaración administrativa se limita a reconocer una situación preexistente y la situación personal y física de invalidez nace al producirse dicha enfermedad/accidente siendo ese momento cuando se materializa el riesgo cubierto por el contrato de seguro, es decir, la imposibilidad de realizar cualquier actividad laboral. Así lo declara la  SAP A Coruña nº 297/2019, de 24 de julio, que recoge distintas resoluciones dictadas por la jurisprudencia menor y concluye que: “En consonancia con el Juez entiende la Sala que se probado que la única causa de la invalidez del demandante fue el infarto sufrido estando vigente la póliza de seguro y a consecuencia del cual se inicia la baja por incapacidad temporal, sin que se haya presentado ninguna prueba que demuestre otra cosa, es decir, la concurrencia de otra causa más relevante o que no se debiese a dicha enfermedad la posterior declaración de invalidez. Por tanto, siendo cierto que la "questio iuris" tal como se ha planteado es la vigencia del contrato en el momento de producirse el siniestro amparado en la póliza, la solución pasa por razonar sobre si éste ocurre en la fecha en que el actor sufrió un infarto agudo de miocardio - 10 de junio de 2004 - que es la tesis de la parte demandante, o la fecha de la declaración de la Invalidez Permanente Absoluta - 8 de febrero de 2006 - que es la tesis que mantienen la entidad aseguradora y la sentencia de instancia ahora revisada. La posición de esta Sala es clara y reiterada, así como discrepante de la mantenida por el Juez "a quo", y ello porque la demandada era, según el texto de la póliza, la aseguradora cuyo contrato estaba vigente al tiempo de producirse el infarto que fue origen de la incapacidad, es decir, el hecho generador de la invalidez misma y por ello el evento que constituyó el riesgo objeto de cobertura, como dice el artículo 1º de la LCS , pues cuando se produjo provocó la incapacidad o baja del asegurado que, sin solución de continuidad, terminó con la declaración laboral que declaró la invalidez. Esta solución es la acorde con lo previsto en los artículos 1º, ya citado, y 100 de la Ley de Contrato de Seguro pues el siniestro que cubre la póliza es un hecho que deriva de la enfermedad o el accidente, pero no la declaración administrativa, laboral, médica o judicial que califica el hecho de invalidez permanente total; es decir, lo decisivo es la fecha del hecho (constitutiva) y no la fecha de la calificación jurídica del mismo (declarativa). De lo anterior se desprende que esta Sala acepta y hace suya la argumentación del apelante referida a que la fecha del hecho generador de la incapacidad es la que determina la aplicación del seguro; éste cubre el siniestro, el hecho de la enfermedad, del que deriva la posterior declaración que puede, como en este caso, demorarse en el tiempo por diversos factores ajenos y secundarios. En consecuencia, conforme a la reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo que inicia recientemente su Sala de lo Social y de la que se hace eco la sala Primera en sentencias de 14 de junio de 1999 y de 22 de abril de 2008, entre otras, hemos de otorgar preferencia a la tesis del actor cuando, como en este caso, la enfermedad o accidente ha producido, sin solución de continuidad, el efecto invalidante que determina la incapacidad permanente del asegurado”.

Relevante resulta citar la STS nº 129/2023, de 31 de enero, que condena a la compañía aseguradora a indemnizar al asegurado que, teniendo un seguro de invalidez absoluta, fue diagnosticado de leucemia aguda linfoblástica Pro-T y se le otorgó una incapacidad temporal, sin embargo, cuando el contrato de seguro ya no estaba en vigor, se dictó por el INSS resolución de incapacidad permanente, negándose la compañía aseguradora a indemnizarle por ello. El Tribunal Supremo coordina la jurisprudencia de la Sala de lo Civil con la jurisprudencia de la Sala de lo Social haciendo suyas las conclusiones respecto de la fecha del siniestro en el seguro de invalidez que establece, como regla general, que para determinar la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria se fija en la fecha del dictamen del EVI o de la UVAMI y, como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles. Por ello concluye la Sentencia que: “Conforme a tales criterios y tomando como fecha del siniestro la del dictamen del EVI (24 de febrero de 2016), en el caso objeto de enjuiciamiento el siniestro se habría producido fuera del periodo de vigencia de la póliza si tomáramos en consideración la regla general. Pero los datos médicos descritos en el fundamento jurídico primero revelan que la enfermedad causante de la incapacidad permanente -la leucemia- se reveló como permanente e irreversible desde el primer diagnóstico, el 4 de septiembre de 2014, cuando la póliza todavía estaba en vigor. Por lo que estaríamos en el caso previsto en la excepción, que permite considerar como fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad”.

Además, establece que, en caso de que en las condiciones del seguro de vida se pretenda incluir una cláusula contractual que fije la fecha del siniestro excluyendo la posibilidad de que pueda ser anterior a la fecha de las resoluciones administrativas que declaren la incapacidad permanente, ésta cláusula se consideraría limitativa de los derechos del asegurado y deberá cumplir con los requisitos que establece el art. 3 de la Ley de Contratos de Seguro para que pueda resultar oponible al asegurado.  

En definitiva, y con ello concluimos, para la determinación de la fecha del siniestro en los seguros de invalidez o incapacidad permanente debe atenderse a las circunstancias específicas y concretas de cada caso y a lo establecido en las cláusulas delimitativas del contrato de seguro siendo determinante, por regla general, el momento en que por resolución se declara la incapacidad permanente o invalidez y la excepción el momento en que la propia enfermedad o accidente, por las singularidades de las patologías, determinen la invalidez como conjunto de secuelas que sean permanentes e irreversibles desde el primer diagnóstico y la declaración administrativa sea meramente confirmatoria de dicho diagnóstico.