Según la OMS, en España hay aproximadamente 20.000 lesionados medulares. Muchas veces, a las terribles circunstancias que padecen se suma el verse abandonados por el Sistema Nacional de Salud y privados de una atención de asistencia sanitaria integral, continuada y adecuada a sus necesidades vitales. Los Tribunales, con sentencias en diferentes instancias, han sido sensibles a esta situación y han reconocido el derecho de estos pacientes a recibir tratamientos, que se consideren fundamentales para mejorar su calidad de vida, de la sanidad privada, siempre que la pública no cubra este servicio. 

Comentamos en este artículo una sentencia del Juzgado de lo Social nº17 de Valencia que falla en este sentido y condena a la mutua a pagar al paciente un tratamiento rehabilitador de activación medular en CIMERM una clínica privada. La clave jurídica se encuentra en la interpretación del término “Urgencia Vital” que cita la ley.

Hechos

Julio de 2013. Rafal es campeón de Europa de salto de trampolín. Trabaja en Terra Mítica, como actor especialista, con contratos de obra y servicios y fijos-discontinuos. Durante un entrenamiento, sufre un grave accidente mientras practica el doble salto mortal. El diagnóstico es demoledor: luxación interapofisiaria izquierda C-4 y C-5 con anterolistesis y raquitenosis secundarias. Es decir, su cuerpo queda paralizado sin ni siquiera poder mover la cabeza. No puede respirar por si solo, necesita ventilación mecánica.

La mutua costea las primeras operaciones, curas y tratamientos de neurorehabilitación. La lucha se hace larga. Y la mejoría es muy poca. La familia tiene noticia de un tratamiento pionero que puede darles una nueva esperanza de mejorar la calidad de vida de Rafal: Terapia de Activación Medular. Se realiza en una clínica privada, CIMERM. El coste es de más de 58 mil euros. Cantidad que la mutua se niega a satisfacer.

El despacho Domingo Monforte Abogados Asociados que ejerce la representación legal de Rafal presenta una demanda de reclamación de gastos por asistencia sanitaria contra la mutua, en la que reclama que se pague la cantidad estipulada para poder realizar el tratamiento. Procedimiento en el que la mutua alega como motivo de defensa y oposición  que la Terapia de Activación Medular queda fuera de la cartera de servicios que establece el Real Decreto 1030/2016 porque se trata de un procedimiento experimental y no autorizado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y no concurre el requisito de urgencia vital. Pero, el tribunal falla a favor de Rafal y condena a la mutua al pago de la cantidad solicitada para llevar a cabo la Terapia de Activación Medular que el paciente necesita.

Fundamentos Jurídicos de la Sentencia:

La urgencia vital

Dice art. 4.3 del citado RD 1030/2006 de 15 de septiembre “La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.”.

La letra de la ley es clara, pero su sentido último puede ser objeto de interpretación. Tal y como recoge la sentencia, “el problema hermenéutico consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe incluirse también la perdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona”

El Tribunal acude a la jurisprudencia para determinar que la “urgencia vital” debe interpretarse en el sentido más amplio del término e incluir aquellos tratamientos necesarios para conservar los aparatos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad o para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento. Y establece que la Terapia de Activación Medular tiene como finalidad rehabilitadora la mejora de la calidad de vida de Rafal, con mejoras funcionales de su organismo, con procedimientos no quirúrgicos y con opciones de incidir en la capacidad de respirar de forma autónoma, sin ventilación asistida” y por tanto encaja para ella el calificativo de urgencia vital.

Reintegro gastos de la sanidad privada

Este tratamiento Tratamiento de Activación Medular solo puede realizarse en la sanidad privada. Y ahí aparece la otra gran duda que plantea este caso: ¿Los gastos que genere la asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos a la Seguridad Social pueden ser satisfechos por el Sistema Público de Salud? La respuesta es afirmativa si atendemos a los argumentos de esta sentencia a la normativa y a la jurisprudencia anterior.

En gran medida, la complejidad en el reintegro de los gastos depende del concepto de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital en todas y cada una de las distintas e individualizadas situaciones de hecho de cada lesionado.

La doctrina jurisprudencial tiene superado que el término “urgencia vital” no se refiere únicamente al cierto e inminente peligro de muerte, también en los casos en que exista probabilidad cierta de que un retraso en recibir la asistencia pueda producir daños graves para la salud en forma de secuelas o la prolongación en el tiempo de sufrimientos intolerables, y asimismo cuando dicha asistencia fuese precisa para conservar los aparatos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad o para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento, pero siempre que el interesado no hubiera podido obtener en tiempo oportuno de la entidad competente, viéndose obligado a acudir a servicios ajenos a la Seguridad Social -STSJ Galicia Sala de lo Social de 30 diciembre 2016 (EDJ 2016/247401)-.

Además, el Tribunal Supremo en una sentencia del 20 de octubre del 2003 interpreta la norma reglamentaria y establece que son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de los gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente: dos positivos: que se trate de urgencia inmediata y que de carácter vital. Y los otros dos negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya un uso abusivo de la excepción.

Argumentos todos ellos que se pueden aplicar al caso que nos ocupa. Y que recoge la sentencia para, en su fallo, condenar a la mutua a pagar los gastos médicos que genere someter a Rafal a la Terapia de Activación Medular en la clínica privada CIMERM que además es de las únicas capaces de realizar este especial tratamiento rehabilitador.

Conclusiones

Una de las situaciones que habitualmente soportan quienes sufren graves consecuencias lesivas tras un grave accidente de trabajo, accidente de tráfico, enfermedad profesional o enfermedad común es verse abandonados por el Sistema Nacional de Salud y privados de una atención de asistencia sanitaria integral, continuada y adecuada, como generalmente padecen los lesionados medulares.

Según la OMS, en España hay aproximadamente 20.000 lesionados medulares, bien tras sufrir graves accidentes laborales, de tráfico o caídas traumáticas, bien a causa de enfermedades degenerativas o la situación deriva tras haberse sometido a un arriesgado tratamiento y/o procedimiento quirúrgico.

Pero, todos estos lesionados ¿reciben una atención adecuada a su patología? ¿El Sistema Nacional de Salud cuenta en cada punto de España con dispositivos especializados para su atención o se desempeña la metodología adecuada para su estimulación?

La respuesta es negativa

El Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo es el único centro público de referencia en España para el tratamiento integral de la lesión medular. Si bien, existen otras unidades de lesionados medulares en otros tantos hospitales públicos, como en Valencia, Zaragoza, Oviedo, Bilbao, Barcelona, Madrid, Cádiz, Sevilla o Granada.

Situación que provoca que muchos de ellos, sobre todo, pacientes que lamentan no contar en su comunidad de residencia con unidades especializadas para atenderlos, o sí que cuenten pero dichas unidades no prestan con suficiencia el tratamiento rehabilitador y estimulador, o no lo hacen con la metodología adecuada que la situación clínica del lesionado medular requiere, se vean inmersos en el olvido y avocados a trabas burocráticas, largos trámites de autorización, largas listas de espera y adscripción, así como penosos y complicados viajes, costosos desplazamientos e incluso a acudir a centros privados y soportar su elevado coste.

Vemos como el Sistema Público de Salud es deficiente para prestar la atención especializada que cada uno de los grandes lesionados precisa, bien por su punto de residencia, o bien por no ser los dispositivos y metodologías que el sistema público presta el adecuado al lesionado atendiendo a su cuadro clínico y circunstancias patológicas.

Está clínicamente demostrado que los pacientes con lesión medular requieren una serie de cuidados y controles continuos, tanto en el momento de producirse la lesión, en el curso de recuperación, como cuando se convierten en pacientes crónicos, siendo los programas de rehabilitación especializada necesarios para alcanzar la mejor recuperación posible, evitar complicaciones, facilitar la reinserción social, y obtener la máxima autonomía. En definitiva, mejorar su calidad y estado vital.

Hecho por el que no es justo y atenta contra sus derechos constitucionales que los grandes lesionados medulares se sientan olvidados del sistema sanitario público, por carecer éste de centros, de medios e incluso de técnicas adecuadas.

Estos pacientes se ven con habitualidad privados de la posibilidad de utilizar los servicios del Servicio Nacional de Salud, incluidos los que prestan las Mutuas.

En la mayoría de los casos, es denegada prestación sanitaria por no contar el sistema nacional de tratamientos especializados de rehabilitación y readaptación dirigidos a mejorar la fisiología y funcionalidad de los lesionados medulares al objeto de facilitarles, mantenerles o devolverles el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Tratamientos y procedimientos estimulatorias que, en cambio, sí tienen y prestan determinados centros privados.

En pacientes con graves y crónicas lesiones medulares debe ser el objetivo prioritario mejorar su calidad de vida y ello se consigue con pequeñas o autónomas mejoras orgánicas y funcionales como lo es la posibilidad de respirar autónomamente, conseguir sensibilidad al tacto o a la temperatura, la movilidad de extremidades, la evacuación intestinal, la función reproductiva, así como el resto de muchos otros aspectos vitales del funcionamiento del cuerpo humano que la lesión medular haya podido afectar y que son de suma importancia y trascendencia vital, que hace que su tratamiento quede integrado en el término “urgencia vital”.

Motivos bastantes para entender cualquier denegación de asistencia sanitaria por parte de las Mutuas o del Sistema Público de la Seguridad Social a un lesionado medular sea injustificadas ante la facultad legal del sistema de reintegrar aquellos gastos que la prestación del tratamiento indispensable para mejorar su calidad de vida genere el centro privado en que se lleve a cabo, por cuanto el tratamiento rehabilitador de pacientes con déficit funcional recuperable, conforme a la doctrina jurisprudencial que recoge e integra la Sentencia del Juzgado de lo Social que comentamos, queda encuadrado dentro de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (art. 8, anexo III RD 1030/2006 de 15 de Septiembre).